जिल्ला म.न.पा उप.म.न.पा न.पा गा.वि.स (कुनै एक छान्नुहोस) वडा नम्बर बस्ने म निवेदकलाई जिल्ला म.न.पा उप.म.न.पा न.पा गा.वि.स (कुनै एक छान्नुहोस) वडा नम्बर बस्ने ले देखाएको कार्य गरी
महिला अधिकारको प्रयोग गर्न नदिएको
हिंसा सामाजिक कुरीति बाट पीडित हुनुपरेको (कुनै एक छान्नुहोस)
राष्ट्रिय महिला आयोग ऐन २०६३ को दफा ११ को उपदफा २ तथा राष्ट्रिय महिला आयोग नियमावली २०६५ बमोजिम यो निवेदन गरेको छु। सो उपर जाँचबुझ गरी आवश्यक कारबाही गरिपाऊँ।

• १. महिला अधिकारको प्रयोग गर्न नदिएको वा वञ्चित गरेको सोको संक्षिप्त व्यहोरा
  • • क.
  • • ख.
  • • ग.
  • • घ.
• २. हिंसा वा सामाजिक कुरीति बाट पिडित भएकोमा सो को संक्षिप्त विवरण
  
  • • क.
  • • ख.
  • • ग.
  • • घ.
• ३. प्रकरण नं १ वा २ बमोजिमको कार्य भएको मिति
  प्रकरण नं १ वा २ बमोजिमको कार्य भएको स्थान
• ४. प्रकरण १ वा २ बमोजिमको कार्य गर्ने ब्यक्तिको सार्वजनिक निकाय वा त्यस्तो निकायको सम्बन्धित कर्मचारी भए
  
  • • क. नाम
  • • ख. पद
  • • ग. कार्यालय
  • • घ. ठेगाना
• ५. निवेदन दिँदा को बखत स्थान / ठेगाना
  
• ६. निवेदनको विषयमा अन्य कुनै निकायमा समेत निवेदन भए सोको विवरण
  
• ७. निवेदकको बिषयमा अदालतमा मुद्दा विचाराधीन रहेको वा मुद्दा चल्यो अन्तिम किनारा भइसकेको भएमा सोको विवरण
  
• ८. निवेदनको व्यहोरा पुष्टि गर्ने कागजात प्रमाण र साक्षीको विवरण
  
• ९. निवेदन बाट माग गरेको उपचारको विवरण
  

• १. पीडितको विवरण
  • • नाम, थर:
  • • आमाको नाम:
  • • पिताको नाम:
  • • स्थायी ठेगाना:
  • • अस्थायी ठेगाना:
  • • सम्पर्क नम्बर:
  • विवाहको किसिम (✓ चिन्ह लगाउनुहोला )
    • परम्परागत
    • दर्ता
    • प्रेम
    • अन्य
  
  
  • • विवाह दर्ता भए / नभएको
    • भएको नभएको
  • • छोरा /छोरीको शङ्ख्या :
  • • जन्म दर्ता गराएको छ वा छैन
    • छ छैन
  • • पीडक संगको नाता सम्बन्ध
• २. आरोपित पीडकको विवरण
  • • नाम, थर :
  • • उमेर :
  • • ठेगाना :
  • • सम्पर्क ठेगाना :
  • • फोन नम्बर :
• ३. घटनाको विस्तृत विवरण
  • • घटनाको मिति समय:
    • घटनाको स्थान:
  • • घटनाको प्रकृति:

  (निवेदनमा लेखिएको व्यापार ठीक साँचो हो । झुठा ठहरे कानून बमोजिम सहुला बुझाउँला । )

इति सम्वत् साल महिना गते रोज शुभम् ।